宫腔镜宫腔粘连切除术(TCRA)

　　宫腔粘连由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致。90%以上的宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)由刮宫引起，创伤经常发生在产后或流产后1～4周因过量出血需刮宫者。在此易感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层的脱落，导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连，子宫腔变形和对称性消失。罕见情况下，腹部子宫成型或肌瘤剔除术缝合错位，术后可引起宫腔粘连。IUA可能引起痛经，干扰正常生育和月经模式，其治疗方法为手术分离或切除粘连。过去通常采用盲视法，如刮宫、探针和扩张棒分离宫腔粘连等，如此盲目的宫腔粘连分离，不仅不能获得满意的临床效果，术后妊娠结果也令人失望。也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，这些方法术后效果不佳，现多已摒弃。宫腔镜宫腔粘连切除术TCRA是在直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。

1. 适应证

　　有症状的宫腔粘连患者。

2. 手术步骤

　　(1)有条件者腹腔镜监护，了解患者子宫位置，大小，如发现盆腔粘连情况，则一并行腹腔镜盆腔粘连松解术。

　　(2)术者在B超监护下向膀胱内注入适量的液体以便获得清晰的子宫B超图像。

　　(3)置入宫腔电切镜，先观察粘连形状，位置，对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，此法适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在宫腔镜下用微型剪、电切环切除之。对于宫腔形状基本正常的横向或纵向粘连带，可在B超监护下以电切环直接切除之，必要时可逆行切除粘连带，从而恢复子宫腔正常的形状。当宫腔全部闭锁或宫腔形状严重失常时，应自宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的宫腔。手术的目的在于最大限度恢复宫腔正常形状，可先用针状电极作子宫腔切开术，再在B超监护下以适宜置入的7mm或8mm电切镜顺行或逆行切除粘连组织，逐步扩大宫腔，直至宫底，并游离出宫角部；也可用前倾式环形电极直接分离或切除粘连。如有出血，可进行选择性的电凝止血。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。术终将镜体退至子宫内口处，观察子宫腔的对称性。

　　(4)对于宫腔粘连致宫壁瘢痕化，使宫腔狭小，无月经者，可用针状电极沿子宫长轴划开4～5条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。

　　(5)必要时在腹腔镜监护，宫腔注入美蓝溶液，作输卵管染色通畅试验。

　　(6)术后宫腔放置IUD。

3. 术后注意事项

　　宫腔内放置的IUD于术后两月后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况，必要时再次手术治疗。

　　术后应用人工周期治疗3个月。

4. TCRA术的评价

　　一般TCRA术后90%可恢复正常月经，其生殖预后不取决于患者的月经情况和粘连的组织学类型，而是。与粘连的广泛程度，宫腔闭锁的范围和粘连的类型密切相关。Valle和Sciarra切除43例轻的膜样粘连，预后良好，35例(81%)足月妊娠；97例中度纤维肌肉组织粘连，64例(66%)足月妊娠；47例重度结缔组织粘连，15例(32%)足月妊娠；总月经恢复率为90%，足月妊娠率79.7%，明显高于以往盲目操作的效果。Baggish收集40份报道资料，1000多例宫腔粘连患者中，未经宫腔镜治疗的术后妊娠率约50%，其中仅半数妊娠至足月；而宫腔镜治疗的患者术后妊娠率达到75%，而且妊娠失败率低，分娩并发症极少。Pabuccu等观察40例因宫腔粘连导致反复妊娠失败和不孕的患者，宫腔镜切除后，轻度和中度粘连均治愈，而一开始即为严重粘连者，术后60%再次形成粘连，术后81%恢复正常月经，16例不孕妇女术后10例(63%)妊娠，6例(37%)获活婴，认为TCRA是安全和有效的改善月经，治疗不孕方法，治疗前粘连的严重程度与其生殖预后密切相关。Sademisch告诫不能用盲目的方法分离宫腔粘连，因有子宫穿孔和假道形成的危险。

 　　Capella-Allouc等报道31例永久性严重粘连行宫腔镜粘连松解术，所有病例治疗后至少显露1侧输卵管开口，16例经历1次手术，7例2次，7例3次，1例4次。16例术前无月经者，术后都恢复了月经。28例平均随访31个月(2～84个月)，12例妊娠15次，其妊娠结局如下：2例妊娠早期过期流产，3例中期妊娠流产，1例因多发胎儿畸形中期引产，9例获活婴。术后妊娠率42.8%(12/28)，活婴分娩率32.1%(9/28)。在9例活婴中，1例因胎盘粘连剖宫产子宫切除，1例因严重出血和胎盘粘连行下腹动脉结扎。认为严重宫腔粘连综合征宫腔镜手术治疗可有效地重建宫腔，有42.8%的妊娠率。然而，这些妊娠有出血和胎盘异常种植的危险。