宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)

　　子宫纵隔是非常常见的子宫畸形，Zabak等回顾分析提示子宫纵隔的生殖预后最差，早期流产率高，反复流产(≥3次)和过期流产(1601例中有79%)发生率增加，生殖失败和产科并发症增加。子宫纵隔似乎并非不孕的因素，而在原因不明的继发不孕症中显著增高(40%)。如今宫腔镜手术已经替代了传统的开腹手术，被誉为治疗子宫纵隔的标准术式。宫腔镜子宫成型术改善了子宫纵隔的产科预后，其优点为操作容易，病率低，避免了子宫切除的不良后果，例如附件粘连。TCRS术的适应证是有自然流产史两次以上，术后减少到15%。不孕妇女还需要腹腔镜诊断，以评估子宫纵隔的类型与处理并存的盆腔病变。

1. 适应证

　　有症状的子宫完全纵隔、不完全纵隔和不全双角子宫。

2. 术前准备

　　手术应在月经干净后3～7天施术，手术一般在腹腔镜明确诊断和监护下进行。术前一日下午4点口服液体石蜡30ml，术前晚餐进半流食，晚7点放置宫颈扩张棒，术晨禁食水。手术当日应预防应用抗生素。

3. 手术步骤

　　(1)有条件者先行腹腔镜检查，了解患者子宫位置，大小，宫底凹陷情况,并除外双子宫，双角子宫、单角子宫和残角子宫，如为双子宫、双角子宫、单角子宫和残角子宫则不再继续进行宫腔镜手术。

　　(2)术者在B超监护下向膀胱内注入适量的液体以便获得清晰的子宫B超图像，助手将灌流液导管、摄像头、电缆线表面用75%酒精擦拭两遍后，安装在宫腔电切镜的手柄上。

　　(3)切除子宫不全纵隔　先观察纵隔形状，位置，子宫内膜较厚视野不清时，可先吸宫薄化子宫内膜。应用环形电极切割纵隔，切割时先将电切环放到纵隔的一侧，在B超监护下横行切向对侧，下一刀再由对侧切回。应注意穿透深度及电极的方向，左右对等进行切割，注意观察宫腔的对称性，避免一侧切除过深，导致子宫腔变形。切至纵隔基底部时，必须十分注意，切勿切割过深，伤及子宫底，必要时以针状电极划开纵隔与前后宫壁交界处，以最大限度恢复宫腔正常形状，如有出血，可进行选择性的电凝止血。

　　(4)切除子宫完全纵隔　完全性子宫纵隔只需切除宫体部分的纵隔，术时可在一侧宫腔内放置一根4mm的Hegar扩宫器，或用球囊放入一侧宫腔，由对侧宫腔的内口上方对向Hegar 扩宫器或球囊，切通纵隔，然后取出扩宫器或球囊继续手术，后续步骤与切除子宫不全纵隔相同。

　　(5)切除双宫颈并子宫完全纵隔　手术方法与宫腔电切镜切除子宫完全纵隔基本相同，手术不破坏子宫的双宫颈结构，注意保留宫颈内口上方0.5cm～1.0cm内的组织。

　　(6)术终将物镜退至子宫颈内口处，观察子宫腔的对称性，放置IUD。

4. 注意事项：

　　宫腔内放置的IUD于术后两月后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况，必要时再次补切残存纵隔(>1cm者)。

　　术后应用人工周期治疗3个月。

5. TCRS术的评价

　　宫腔镜治疗有症状子宫纵隔的效果等于或优于传统的开腹子宫成形术，患者不经历开腹术和子宫切开术，减少了盆腔粘连和相应的疼痛，无体力活动受限，并减少了费用。Fedele等的经验TCRS术后4周即可妊娠，且并不需要行选择性剖宫产。TCRS术后妊娠有子宫破裂的危险，Creainin和Chen报告1例TCRS术时宫底穿孔，术后双胎妊娠，剖宫产时见宫底部有7cm的缺损。Howe报告1例29岁妇女，TCRS术时有小的宫底穿孔，妊娠33周子宫破裂，新生儿死亡，母亲罹患病率。Gabriele等报道1例在复杂的TCRS术后妊娠，用前列腺素E2(PGE2)引产子宫破裂，急诊剖宫产。2年后B超检查见在相当原剖宫产子宫撕裂处有子宫肌壁病损。认为复杂的TCRS术后①妊娠不宜用PGE2引产，②超声能探查子宫壁的病变。Assaf认为TCRS术的关键问题是医生的技术和术中的照顾，精湛和小心的手术术后妊娠率很高。

　　子宫纵隔伴有宫腔疾患者可同时治疗，手术时先治疗宫腔疾患，然后再进行子宫纵隔切除，这样可以获得一个更良好的宫腔对称视觉效果。有时也可以先行切除子宫纵隔以形成单一宫腔，然后再切除宫腔内病变。

　　关于术前药物预处理的问题，Romer报道术前用GnRHa与未用者比较，手术时间、灌流液差值、并发症、术后解剖学结局(残留纵隔)和妊娠率均无差异。故认为一般不需要GnRHa预处理，手术必须在周期的增生期进行。

　　腹腔镜是手术治疗有症状子宫纵隔的良好监护手段，并可检查输卵管及腹膜病变。B超也可用于监护，由于术者在切割纵隔过程中子宫不断移动，将B超的扫查探头放于宫腔镜或电切镜同一平面，并于术中连续追踪手术镜比较困难，找到适合观察子宫壁和子宫纵隔的平面也不容易，但在腹腔镜禁忌或不宜采用时，术中B超监护可加强TCRS术的安全性。超声监护还可发现卵巢明显增大或卵巢囊肿，但与腹腔镜比较，它不具备同时检查盆腔结构和处理盆腔病变的优点。

　　Grimbizis等认为TCRS术可用以治疗有症状的患者，同时也可对无症状作为预防性手术，以改善成功妊娠的机会。