微创妇科的现状(一)腹腔镜技术

    腹腔镜外科作为微创外科的主体，对妇科、普通外科、泌尿外科、肝胆外科等是一场真正的技术革命。它对妇科手术的发展产生了巨大的影响，对传统思维进行了挑战。腹腔镜手术已成功地替代了许多传统的开腹手术，也将会扩大适应证，拓宽范围至某些更高难度的手术。

    1．腹腔镜诊断  腹腔镜诊断是近20年妇科疾病诊断学的重大发展之一，其价值和对生殖医学的贡献已得到临床验证。腹腔镜某些疾病如子宫内膜异位症、盆腹腔粘连等的诊断提供了金标准，并为异位妊娠（也称宫外孕）、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿等妇科急腹症的早期诊断和治疗提供了可能性。随着实践经验的积累，通过腹腔镜结合输卵管染料通液及超声介入等手段，必将为腹腔镜诊断增添更丰富的信息和提高诊断的精确性。

    此外，随着细口径腹腔镜的应用，对一些急腹症和妇科疾病的诊断可在门诊局部麻醉下进行，一方面避免了因延误诊断而造成的病情的加重，同时又节省了昂贵的检查费用，并能同时进行治疗。

    2．腹腔镜治疗  现代的腹腔镜设备和技术为其进行手术治疗创造了条件。许多经典的妇科手术，如盆腔粘连分离术、输卵管闭锁或阻塞的矫治术、异位妊娠（也称宫外孕）的手术、卵巢良性囊肿或肿瘤的切除术、附件切除术及浆膜下子宫肌瘤切除在腹腔镜下进行的有效性、安全性和合理性，均已得到临床实践的验证。因此，这类妇科手术在腹腔镜下开展的价值均已确定。

    以往在腹腔镜下行某些卵巢良性肿瘤，如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤的切除术存在争议。随着囊肿剥出技术的提高和内镜标本袋的应用，使腹腔镜下这类手术在进行中引起的囊肿囊液溢出及肿瘤细胞播种的可能性大大降低。

    腹腔镜子宫切除在技术上的可行性已毋容置疑，实践证明腹腔镜辅助的经阴道子宫切除及Semm的标准鞘内子宫切除术具有广阔的应用前景。在腹腔镜辅助阴式子宫切除术中，手术者根据自己阴道手术的熟练程度，对全子宫术中经阴道完成困难的步骤，在腹腔镜协助下经腹腔完成，这种术式使许多既往必须剖腹完成的妇科大手术实现了腹部小切口经阴道完成的愿望。鞘内子宫切除术切除宫颈移行带和其鞘内筋膜但保留宫颈外鞘，为病人留下了宫颈支架，却消除了，宫颈部位发生恶性病变的隐患，这种术式不破坏阴道局部的解剖环境，对机体损伤相对较小，因此是一种极具发展潜力的子宫切除术式。

    在肿瘤外科方面，可分为诊断与治疗两个部分。对肿瘤的诊断尚无异议，对影像学无法明确诊断的肿瘤及其局部侵犯情况，进行腹腔镜探查是最佳的选择，甚至可以在局麻下用微型腹腔镜进行肿瘤的活检和分期。但对于肿瘤的治疗目前尚存分歧，焦点在于担心它的远期疗效。肿瘤的腹腔镜手术对术者的技术及经验要求很高，手术的安全性不单表现在降低手术的并发症与死亡率方面，更重要的是它的远期疗效。目前在某些没有大宗前瞻性对比研究的结论前，对该技术的推广应采取谨慎态度，不能以微创的益处来牺牲肿瘤治疗的远期疗效。