微创妇科的现状

    微创妇科作为微创外科的一个分支，有  着十分广阔的发展前景。目前，在妇科领域  中一些微创手术已经日趋成熟，手术种类及  范围在不断拓宽，新术式新技术相应出现。根据医学科学的发展，与传统的诊断治疗手段相比，目前在武警北京市总队第二医院妇科具有微创效果的诊疗方法有：(一)腹腔镜技术(二)宫腔镜技术(三)阴式手术(四)介入治疗(五)光动力学治疗。

微创妇科的现状(一)腹腔镜技术

    腹腔镜外科作为微创外科的主体，对妇科、普通外科、泌尿外科、肝胆外科等是一场真正的技术革命。它对妇科手术的发展产生了巨大的影响，对传统思维进行了挑战。腹腔镜手术已成功地替代了许多传统的开腹手术，也将会扩大适应证，拓宽范围至某些更高难度的手术。

    1．腹腔镜诊断  腹腔镜诊断是近20年妇科疾病诊断学的重大发展之一，其价值和对生殖医学的贡献已得到临床验证。腹腔镜某些疾病如子宫内膜异位症、盆腹腔粘连等的诊断提供了金标准，并为异位妊娠（也称宫外孕）、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿等妇科急腹症的早期诊断和治疗提供了可能性。随着实践经验的积累，通过腹腔镜结合输卵管染料通液及超声介入等手段，必将为腹腔镜诊断增添更丰富的信息和提高诊断的精确性。

    此外，随着细口径腹腔镜的应用，对一些急腹症和妇科疾病的诊断可在门诊局部麻醉下进行，一方面避免了因延误诊断而造成的病情的加重，同时又节省了昂贵的检查费用，并能同时进行治疗。

    2．腹腔镜治疗  现代的腹腔镜设备和技术为其进行手术治疗创造了条件。许多经典的妇科手术，如盆腔粘连分离术、输卵管闭锁或阻塞的矫治术、异位妊娠（也称宫外孕）的手术、卵巢良性囊肿或肿瘤的切除术、附件切除术及浆膜下子宫肌瘤切除在腹腔镜下进行的有效性、安全性和合理性，均已得到临床实践的验证。因此，这类妇科手术在腹腔镜下开展的价值均已确定。

    以往在腹腔镜下行某些卵巢良性肿瘤，如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤的切除术存在争议。随着囊肿剥出技术的提高和内镜标本袋的应用，使腹腔镜下这类手术在进行中引起的囊肿囊液溢出及肿瘤细胞播种的可能性大大降低。

    腹腔镜子宫切除在技术上的可行性已毋容置疑，实践证明腹腔镜辅助的经阴道子宫切除及Semm的标准鞘内子宫切除术具有广阔的应用前景。在腹腔镜辅助阴式子宫切除术中，手术者根据自己阴道手术的熟练程度，对全子宫术中经阴道完成困难的步骤，在腹腔镜协助下经腹腔完成，这种术式使许多既往必须剖腹完成的妇科大手术实现了腹部小切口经阴道完成的愿望。鞘内子宫切除术切除宫颈移行带和其鞘内筋膜但保留宫颈外鞘，为病人留下了宫颈支架，却消除了，宫颈部位发生恶性病变的隐患，这种术式不破坏阴道局部的解剖环境，对机体损伤相对较小，因此是一种极具发展潜力的子宫切除术式。

    在肿瘤外科方面，可分为诊断与治疗两个部分。对肿瘤的诊断尚无异议，对影像学无法明确诊断的肿瘤及其局部侵犯情况，进行腹腔镜探查是最佳的选择，甚至可以在局麻下用微型腹腔镜进行肿瘤的活检和分期。但对于肿瘤的治疗目前尚存分歧，焦点在于担心它的远期疗效。肿瘤的腹腔镜手术对术者的技术及经验要求很高，手术的安全性不单表现在降低手术的并发症与死亡率方面，更重要的是它的远期疗效。目前在某些没有大宗前瞻性对比研究的结论前，对该技术的推广应采取谨慎态度，不能以微创的益处来牺牲肿瘤治疗的远期疗效。

    微创妇科的现状(二)宫腔镜技术

    宫腔镜手术的开拓对妇科手术来说意味着一场革命。近10年来，宫腔镜技术已从单纯的诊断发展到可治疗各种宫腔内良性疾病，使约25％的子宫疾病患者避免了开腹手术。因其具有不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、近期并发症少、远期不影响卵巢功能等诸多优点，自然受到广大医生及患者的青睐，也从根本上改变了“宫腔镜只能检查不能治疗”的观念。其在微创妇科领域中的价值，已越来越受到人们的重视。国内外学者亦将宫腔镜手术誉为微创外科的成功典范。

    1．宫腔镜诊断  在宫腔内疾病诊断方面，宫腔镜检查逐渐替代传统的诊断性刮宫，明显减少受术者的痛苦，提高了疾病诊断的准确性。将宫腔镜与阴道超声、子宫声学造影、彩色多普勒超声、子宫输卵管造影等比较研究证实，宫腔镜检查术是诊断官腔内病变的金标准。

    2．宫腔镜治疗  宫腔镜手术已成为功能失调性子宫出血的首选外科治疗方法，是治疗子宫纵隔的标准术式和治疗子宫内膜息肉的金标准。宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术使此类患者避免遭受切除子宫的痛苦。官腔镜诊断并治疗官腔粘连，取出宫腔内异物如残留、嵌顿IUD等都达到了微创的效果。此外，宫腔镜下输卵管插管通液注药术为不孕症患者的诊治及部分输卵管妊娠的治疗，提供了另一条途径。

    3．宫腔镜及腹腔镜的联合应用  宫腔镜及腹腔镜联合手术拓宽了妇科内镜手术的诊治范围，在一次麻醉下，同时进行宫腔和盆腔两种以上疾病诊治，可使患者免受多次创伤的痛苦。通过应用宫腔镜与腹腔镜联合手术，为子宫纵隔和严重宫腔粘连的手术矫治、较大或内突型子宫肌瘤的手术切除、嵌入子宫肌壁的异物等治疗，开辟了新的诊治途径。进行官腔镜手术时，在腹腔镜下对子宫外形进行直视检查与监护，并可检查输卵管的通畅程度，进行粘连分离及相应的疏通治疗。对于宫腔病变同时合并的盆腔病变也可进行联合手术治疗，使并存的盆腔内占位性病变、慢性盆腔疼痛及原发或继发性不孕症的病因诊断与同期治疗成为可能，改变了以往不能同时诊治宫腔与盆腹腔病变的局限，拓宽了单一妇科内镜手术的诊治范围。以宫腔镜、腹腔镜联合手术作为妇科微创技术的新型组合，具有较好的临床应用价值。

    微创妇科的现状(三)阴式手术

    经阴道进行妇科手术虽然已有百年以上的历史，但在20世纪80年代以前，由于思想意识及技术条件的限制，阴式手术在妇科领域并未普及。近年来，随着微创观念的逐渐加强，阴式手术开始受到人们的重视。利用阴道这一自然腔道进行手术具有组织创伤小，对腹腔脏器干扰少、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕、医疗费用低等优点，更符合微创手术的原则，其优越性已经得到公认。目前，阴式子宫切除术已成为当今切除子宫最佳的选择方案，妇科专家也已在进行经阴道剥除或切除卵巢囊肿及附件、剔除子宫肌瘤等经阴道保留子宫的手术尝试。

    微创妇科的现状(四)介入治疗

    1．子宫动脉栓塞介入治疗  随着医学科学的飞速发展，一种治疗子宫肌瘤的微创保守治疗法——动脉栓塞介入治疗引起了国内外学者的关注。子宫动脉栓塞术，临床应用已有20余年的历史，既往主要用于治疗妇科急性出血及肿瘤，法国学者Kamina等于1995年首次报道将子宫动脉栓塞术用于治疗子宫肌瘤，由于其操作安全、组织创伤小，术后恢复快，住院时间短，能完好地保留子宫功能，避免了手术的创伤打击及术后一系列并发症，症状改善上的效果可以同手术相媲美，故易于被患者接受，是那些年轻想保留子宫或不愿接受手术治疗的子宫肌瘤患者的良好选择。最新资料统计，至2000年，在美国应用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的病例已达5000余例，总有效率达86％～98％，肌瘤体积缩小达20％～50％，子宫体积缩小达47 %～50％。

    2．B超介入治疗  超声诊断始于1950年，至20世纪80年代广泛地应用于临床。近年来，超声成像技术日新月异，特别是应用了彩色多普勒血流显像、三维重建、二次谐波成像等使超声诊断技术进入了一个飞速发展的新阶段。超声显像与x线、核素扫描、CT、正电子CT(正电子发射计算机断层成像仪)及MRl等融为一体，作用互补，组成了影像诊断的新学科。由于超声检查安全无痛，方便价廉，图像清晰直观，诊断快速准确，已成为妇科临床不可缺少的诊断方法之一。目前，超声介入治疗妇科良性疾病也已逐渐引起人们的关注，在超声监测下穿刺抽吸盆腔包裹性积液、卵巢及输卵管良性囊肿、置人微波或射频探头治疗子宫肌瘤等的报道越来越多。虽然超声介入治疗无法活检取材，但对已经明确诊断的良性囊肿在处理上具有创伤小、痛苦轻、恢复快、费用低等优点，不失为治疗妇科良性疾病的一种新方法，其远期疗效有待积累更多临床资料进行评判。

    微创妇科的现状(五)光动力学治疗

    光动力学治疗(photodynamic therapy，PDT)是将可见光和光敏剂联合引起被选择细胞破坏的治疗方法。无毒性的药物进入机体，有选择地聚集在快速分裂的细胞中。当药物在患病组织与正常组织的浓度比达到最佳、最合适的光照剂量，激活药物，在有氧参加的情况下引发毒性效应，通过造成组织细

胞不可逆的氧化，破坏细胞膜、细胞器、脉管系统，导致细胞坏死而起到治疗作用。

    妇科应用PDT主要在三个领域：妇科恶性肿瘤、癌前病变及良性妇科疾病。癌症的光学诊断，晚期癌症特别是对手术困难、腹腔内播散性恶性肿瘤的处理有一定疗效。对癌前病变如尖锐湿疣、宫颈上皮内瘤样病变、硬化型苔癣及外阴上皮内瘤样病变等疗效显著。对良性妇科疾病如子宫内膜异位症及功能性子宫出血的治疗已经引起临床医生的关注。

    随着微创手术逐渐推广应用，人们对微创观念的认识在不断深入，目前我国的妇科微创手术发展尚不平衡，存在以下矛盾：①手术适应证的广泛和微创手术尚未普及的矛盾，主要原因是设备昂贵和技术上对微创外科医师素质与技能的要求高；②新术式开展对特殊器械的需求增加和昂贵的特殊器械与我国病员经济承受力之间的矛盾。因此，建立完善的微创外科医师培训体系、重视微创外科专业技术骨干的选拔与培养、发展与提高国民经济的总体水平是解决这些矛盾的关键。 （武警北京市总队第二医院妇科.宫腔镜中心供稿）