微创观念的认识误区

     微创观念在l临床医学或外科学范畴已得到肯定并稳步发展。但是，何为微创?对其涵义的理解各家认识不一。这是发展中的问题，有必要集众之长加以澄清。现就以下几种观念进行阐述。

    (一)开腹手术是有创或巨创外科．而腔-镜手术则是微创外科

    事实上，两句话都对错参半，就开腹手术面言，可以是有创，甚至巨创，但也可达到微创；而腔镜手术可以是微创，但也会造成有创，甚至是巨创。开腹手术的确是侵入性手术，不过事在人为，美国外科之父Halsted创制蚊式血管钳，提倡轻巧细致的手术风格，注意爱护组织，实际上就是微创外科。有的外科医生手术动作粗暴，盲目强行剥离，使用暴力牵拉，不仔细止血或钳夹后大块结扎，手术追求速度，操作粗糙等，都属于有创或巨创外科。腹腔镜手术具有戳口人路小，术野显露良好，操作细致，出血少，创伤小等优点。但像任何手术方式一样，都具有两面性和局限性，腹腔镜外科比常规外科除了切口小以外，是否真正属于“微创”?在实施腔镜手术过程中的二氧化碳气腹和高碳酸血症、人工气腹压力的呼吸循环效应、气腹对肾脏血流动力学的影响等，均应考虑在内。此外，有些医生以完成腹腔镜手术为目的，忽略患者的具体情况，适应证选择不当而勉强为之，致使手术难度过大，拖延手术时间过长，甚至中转开腹，付出了很大的代价，增加了对病人的伤害，影响了远期效果，又何尝不是有创或巨创呢?

    因此，“微创”外科与“腔镜”外科在内涵上是有区别的，微创外科强调的是局部和全身的统一，微创不但表现在手术局部，对全身的打击也应减少到最小程度；腔镜外科虽具有微创效果，但若操作不当也可能导致巨创。微创外科涵盖了外科观念和外科技术两方面的含义，而并非单纯的腔镜外科。手术微创化是未来外科的发展方向，当今的腔镜外科技术，并不能完全取代传统的外科手术，至于科技发展的未来如何，现在尚且不能断言。随着经验的成熟和配套器械的发展，微创外科的发展未有尽期。微创一直是外科学追求的境界，微创外科概念并非仅限于内镜和腹腔镜术，而有其更加广阔的视野及前景。

    (二)小切口就是微创外科  武警北京市总队第二医院妇科.宫腔镜中心

    当前，“微创外科”、“最小切口外科”(minimal access sur’gery)、腹腔镜外科(Iapa—roscopic surgery)均被视作相同的含义，即指小的皮肤切口而言。人们往往十分推崇小切口，认为小切口就是微创外科。小切口虽然对腹壁的损伤小，但完善的外科需要手术视野的充分显露，切口小势必会影响手术视野，而不得不增加拉钩力度，操作难以得心应手，容易导致误伤，也难以彻底止血，无谓延长了手术时间，反而造成额外的创伤。当然，施行任何手术时，不根据实际情况通通采用大切口也无必要。毕竟切口过大创伤也大，而且增加了手术后患者因大切口瘢痕产生的心理压力。以往由于医疗器械的限制，无法克服切口小与显露不充分的矛盾，目前，内镜技术的介入则解决了这一难题。内镜不但使手术视野清晰可见，对手术入路的损伤也减少到了最低限度。

    此外，在考虑微创这一概念时，不能仅仅从体表的创伤大小来推论体内创伤的程度。如腹腔镜下的卵巢肿瘤病灶清除术与开腹手术相比较，尽管切口的划、差异很大，但前者对卵巢的损伤程度并不比后者低；当出现大出血时，就止血措施的快速和有效性而言，开腹可能更为有利，安全性更高。因此，小切口有时会造成巨创，而大切口对机体的创伤程度也可能比小切口轻。

    总之，微创外科并不等于单纯的“小切口外科”，它比单纯的小切口具有更深的含义。与现行标准的外科手术相比，微创外科应有更小的创痛，更佳的内环境稳定状态，更准确的手术结果，更短的住院时日和更好的心理效应。只有以微创观念为指导，以微创技术为保证，才能使微创外科达到更高的境界。

    (三)微创仅限于手术方式和手术操作。而其他诊疗措施不属于微创

    微创的概念应该贯穿于诊断、治疗的全过程。外科医生从接诊病人始就碰到微创与无创的问题，比如各种辅助检查方法的选择，选择无创或微创就能确诊的，则无须做更多的检查。手术是外科治疗的主要方式，但从人类愿望和发展规律上讲，外科医生应以最终摒弃这种治疗方式为努力目标，也就是说，如果药物治疗有效，当然无需手术；如果内镜或介入治疗同样有效，也不必求助于开腹手术。然而，任何一种治疗都有其负面效应，在选用时应权衡利弊及近远期效果，全面比较、评估其利害得失，然后做出决策。

    (四)忽视对病人的心理创伤

    病人患病后除了被症状所困扰以外，更多的是心理上的压力，如对疾病预后的担心，患病对家庭和工作的影响，特别是对手术痛苦的顾虑和对手术风险的恐惧等。患者丧失一个器官的心理和精神损害，可能超过这个器官疾病给她带来的生理和身体损害。外科医生对此往往不太注意，甚至谈吐之间，反而给患者添加了心理负担。外科医生应该认识到，要以高度的关心和体贴，理解患者的情绪，通过谈心减轻病人的心理压力，使她们保持稳定的心理状态，也是外科医疗工作的重要组成部分。患者的乐观和信心，对医疗的主动配合，都直接或间接地影响到治疗的效果，决不能掉以轻心。手术治疗的最终目的是为了康复，即心理、精神及社会协调适应能力的康复，亦即wHO所提倡的新“健康”观念。所以微创是指在治疗中实现总体上的微创，是以追求相似或更佳疗效下的整体微创为根本的。因此，治疗过程对患者在精神和心理上的微创和无创也应属于微创外科的范畴，此非牵强附会——谁不希望微创术后仍能保持一个健全、完整、美观的躯体? 

  总之，微创外科应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合。微创化观念出自亿万外科病人的求医问药，出白千万I临床外科医生的切身体验，出自数以百计外科学大师的卓越贡献。微创观念诞生于外科学发展之初，成长于外科学壮大之时，成熟于外科学之现代。从微创过渡到无创将成为21世纪及未来外科学发展的终极目标。
  （武警北京市总队第二医院妇科.宫腔镜中心供稿）