子宫内膜异位症的腹腔镜治疗

　　腹腔镜检查提高了妇科医生诊断子宫内膜异位症的能力，而且腹腔镜手术成为愈来愈重要的一种治疗方法。腹腔镜手术已不仅仅用于治疗小而轻的疾病而且能安全有效地治疗发展迅速的疾病。腹腔镜治疗子宫内膜异位症方法比剖腹手术具有许多优点。致病率和手术费用均较低。同时，与剖腹手术相比，腹腔镜手术可减少新粘连的发生率。

　　治疗子宫内膜异位症的外科方法部分决定于治疗的目的。如果需要做组织诊断，可取活体检查或切除。如果为了保存生育能力，则既要尽可能将组织切除又要尽量减少对剩余组织的创伤。过分积极切除的方法可能导致过多的粘连，造成除子宫内膜异位症本身，又多出一个不育症的因素。而另一方面，对于纤维化子宫内膜异位症所致的疼痛，特别是在肠管内者，则需要将所有触到或看到的异常病变积极地予以切除。虽然腹腔镜检查对肉眼诊断疾病似乎优越，但当需要触摸和切除深部浸润性病变时，则受限制。

　　对于子宫内膜异位症在形态学上的各种不同形式已经有所描述。对病变的辨认比采用的技术更为重要。应用近一接触式腹腔镜手术和CO2激光切除技术鉴别和确定180μ小的病变。然而，在做腹腔镜手术或剖腹手术时并不是对所有的病变都能很容易地辨认出来。在第二次手术才发现的子宫内膜异位症也许是一直持续存在的，而不是复发的。小的病变可能被遗漏，因为体积小，而大的病变由于它们的部位也可能被遗漏，而且任何病变都可隐藏在粘连内或在其后面。深在的病变可能容易摸到而不易看到。然而，有些病变即非活动性又非进行性，则应将防止病变发展的治疗与引起粘连的可能性二者互相权衡。


　　采用大的监视器，可提高电视监视图像的放大率和分辨率，从而提高工作人员协助手术的能力。然而电视成像可减低探查、分辨、手术野深度和触诊能力。

适应证和病人选择

　　子宫内膜异位症病人一般表现有下腹部疼痛、痛经、性交疼痛、不育或盆腔肿物。有的病人根据既往手术史，已得出子宫内膜异位症的诊断。另外，有些病人在初次腹腔镜手术时始做出诊断。
 
盆腔疼痛

　　因盆腔疼痛进行诊断性腹腔镜检查的病人一般用非甾体抗炎症药物或口服避孕药治疗已经失败。手术前应仔细询问病史，查明有无引起盆腔疼痛的其他原因，如慢性盆腔感染、肠道疾病(如肠过敏)、或泌尿系统疾病(如膀胱机能障碍或肾结石)。可考虑消化系统或泌尿系统检查及会诊。临床表现在一定程度上是根据病变的部位和范围而定的，虽然症状的严重程度不一定直接与病变范围相关。

　　通常患有局部疼痛和压痛的病人往往有可用手术治疗的疾病。而另一方面，患有弥漫性或反复无常的疼痛病人对手术不会有好的反应。患侧腹疼痛的病人比患腹部正中部位疼痛者子宫内膜异位症的可能性大。

不育症

　　不育病人在进行诊断性腹腔镜检查前应该完成基本的检查，包括精液分析、排卵证明(如基础体温表及黄体期血清孕酮水平或子宫内膜活组织的检查)、子宫输卵管造影及定时性交后(Sims—Huhner)试验。对这些病人来说腹腔镜应既用于诊断又用于手术。如果发现子宫内膜异位症或其他病理变化，在征得病人同意时，应与病人商谈有关腹腔镜手术的可能性。

　　腹腔镜手术并非适用于所有病人。对有良性病史、良性体格检查、子宫输卵管造影正常、沙眼衣原体免疫球蛋白(IgA)阴性的病人在进行腹腔镜手术以前做子宫内授精或其他生殖技术可能有好处。

盆腔肿物

　　继发于子宫内膜异位症的盆腔肿物往往是有症状的，但并非一成不变。如果出现肠道症状，则应在腹腔镜检查前或同时进行乙状结肠／结肠镜检查。如果考虑有盆腔癌瘤或肠吻合时，应请妇科肿瘤或普通外科会诊。此外，这些病人均应在手术前进行肠道准备(见上面)。

术前准备

　　术前应用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物的药物抑制疗法对缩小病变体积和避免黄体形成有帮助。黄体往往会被混淆为子宫内膜异位症。

　　这对于卵巢大且有浸润性子宫异位症的病人似乎最为重要。另一方面药物抑制疗法可掩盖一些隐蔽的病变，而且有的病人可伴有副反应。抑制疗法的主要优越性出现在头两个月，虽然有的病人在以后的1～4个月肿物的体积继续缩小。

　　所有准备做选择性剖腹手术的病人均应做肠道准备。剖腹手术的一个常见理由是肠粘连或肠受累。采取哪一种肠道准备一般由在场的普通外科医生决定，或采用机械性准备(灌肠，枸橼酸镁，Go—Lytely)或抗生素事先给药。虽然，很多普通外科医生被要求对未经准备的肠管撕裂做结肠造瘘术，而现在多数已认为并不需要。据说越南战争的经验是，最好立即缝合撕裂的肠管而不做结肠造瘘术或延期缝合。因此，如果进入未经准备的肠管时，应立即进行修复而避免做结肠造瘘术。

　　虽然有些作者建议输尿管有明显病变者应插入支架管，而我的经验是将输尿管分离出来，因支架管可穿透输尿管。输尿管连同留置的支架管一并被钳夹和切断的现象已有报导。而且，少数子宫内膜异位症病人，病变与输尿管相连接。输尿管往往可以从子宫内膜异位症部位被推开。

　
器械装备和技术操作

　　器械装备

　　用于破坏子宫内膜异位症腹腔镜技术的主要是凝固(干燥)、汽化及切除。凝固包含(但不限于)以下一些概念，即加热、干燥、变性、蛋白质凝固、烧灼和组织碳化。二极电外科、单极电外科、热盆腔镜检查及纤维传导激光均可产生凝固作用。汽化是将高功率密度激光或电能转换成热使细胞内水分蒸发。切除是利用这些技术中任何一种加上剪刀。这些方法可以伴随一些机械的止血器具如线套，缝线或夹子。

　　虽然凝固和汽化对大多数病例已经足够，但用CO2激光可切除深部病变，并从子宫异位症和粘连处将输尿管和肠管分离出来。然而，剪刀、二极凝固、热凝固、及单极刀都是设备的部件，比较容易得到，足可用于大部分的剥离。另外外科医生在学习使用激光前应掌握剪刀和电凝的用法。


　　关于腹膜和前腹膜子宫内膜异位症的概念自从早期的刊物发表以来，一直被认为是子宫内膜异位症的一部分。小面积的卵巢子宫内膜异位症最初被认为是一种某一时期内的自限疾病。另一方面，尽管病变很小也有可能扩散。大的子宫内膜瘤似乎是更重要的临床问题，最近一些刊物用许多特征描述浅表性和浸润性疾病的特点，包括体积、外观、有丝分裂活动，血管分布、浸润深度、浸润体积大小、浸润特征、生化液体内容、组织学分化程度。似乎有理由断定其中没有一种特征可能确定子宫内膜异位的状态。

　　对于小的植入物(≤2mm)可用各种方法进行治疗，但在汽化或凝固前，为了诊断，需要活组织检查或全切除取材。对于小的并能用抓钳抓住的病变二极或热凝固有效。开始时也许需要剥离，以便能抓住和控制病变。氩、KTP和Nd：YAG激光对破坏这些小的病变有作用。但所有凝固方式由于热传导和加热都可能将组织扭曲，影响了对组织辨认分离。

　　对于较大的病变，汽化或切除可有帮助，虽然对深部病变，切除比汽化更为准确(图15．1)。将这些病变破坏或切除至健康组织的部位，切除是用剪刀或激光从切开腹膜开始沿病变周围进入疏松的结缔组织内，确定了病变的轮廓后，继续切开进入疏松结缔组织直到看见脂肪为止。然后用探针、冲洗液、刀或激光分离这些层面，一旦将组织切除后立即取出病变。如标本太大不能由套管取出时可经阴道切开术、小型剖腹术或切碎术取出。

　　可使用溶液将腹膜从血管、肠管、膀胱或输尿管推开使这些器官远离汽化区域。在为了隐蔽某些结构的情况下，这些溶液是最有用处的。另一方面，如果直视下有利于分离输尿管和膀胱时，则避免使用这些溶液以免干扰手术。

　　由于电外科或激光的组织碳化造成碳堆积时，在开始手术和以后操作中均可使手术野模糊。腹腔内的碳可混淆或隐蔽子宫内膜异位症。确定与碳有关系的唯一方法是切除这个区域。另外，碳在3652℃纯化，并产生继发性热烧伤。高功率密度超脉冲技术促进快速汽化可防止碳化和意外热损害。通常用灌洗清除碳，避免或限制摩擦碳。