经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)

　　对保守性激素治疗和D&C无反应的难治性子宫出血，以往的处理方法是子宫切除，美国纽约州健康部门统计每年作35,000例子宫切除术，其中10%－15%是因月经异常施术，并无明显的器质性病变。虽然子宫切除是根除症状的方法，但手术侵入腹腔，需住院数日，活动明显受限，并可能罹患病率。自20世纪80年代起，经宫颈子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium, TCRE；transcervical hysteroscopic endometrial ablation, EA)合理地替代了子宫切除术。

　　正常增生的子宫内膜，中倍镜

　　子宫内膜囊肿样增生，显微镜

1. 适应证

　　(1)久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。

　　(2)子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm。

　　(3)粘膜下肌瘤4～5cm。请见下图。

　　(4)无生育要求。

2. 禁忌证

　　(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

　　(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。

　　(3)生殖道感染的急性期。

　　(4)心、肝、肾功能衰竭的急性期。

　　(5)对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。

3. 手术步骤

　　(1)切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用垂直电切环切割宫底部，此处最难切，又易穿孔，因此必须小心从事。

　　(2)处理完宫底，即用90°切割环，先将电切环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地作平行方向切割，先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，电切环移入镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。对于初学者，切割环的移动限制在2.5cm以内，自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜，首先切净上1/3，之后中1/3，如做全部子宫内膜切除，则切除下1/3直至宫颈管。技术十分娴熟时，亦可用带鞘回拉法顺行切割，即通过移动电切镜增加切割的长度，自宫底部开始到子宫峡部，每次将切除的组织条立即带出。

　　(3)切除的深度取决于子宫内膜的厚度，目的是切至内膜下2～3mm的浅肌层，此深度足以切净除扩展极深者外的全层子宫内膜，又不致切到较大的血管。将切除的子宫内膜肌条送作组织病理学检查。

　　(4)宫腔排空后，放回电切镜，加大宫内压，检查盲区和盲点有无残留内膜，降低宫内压，有无大的出血点，前者需切除，后者用切割环或滚球电极电凝。

　　(5)全部切除包括全部宫腔和上端宫颈管。部分切除是宫腔上2/3全层厚度内膜的切除，留下未处理的内膜边缘，宽度近1cm，位于子宫峡部。常规行部分切除者怕全部切除引起宫颈狭窄，如宫腔内还有功能性内膜，则可继发宫腔积血，临床所见积血多在底部，而非峡部，因此，除希望术后仍有月经外，无必要行部分切除。

　　(6)TCRE手术时切割环的高频电热作用，切割后的子宫内壁受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为3～4mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后15～40min，强回声光带逐渐消失。功能失调性子宫出血的患者，当切割深度仅限于粘膜层时，形成的强回声光带迅速消失。术中观察强回声光带是否完整是防止漏切的重要指征。观察强回声光带的持续时间是提示切割深度的超声指征。密切监视切割器的位置，防止电切环紧顶或穿出宫壁。当强回声光带的外缘达肌层深部时，提示术者停止局部切割，可有效地预防子宫穿孔。

4. 术后注意事项

　　术后诊断腺肌病者需用药物治疗，如内美通、丹那唑、GnRH-a类药物三个月，用丹那唑、内美通者用药一个月后需化验肝功能，若有异常停服。

　　术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。

　　术后第3个月如有出血则为月经。

　　术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次。

　　本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。

　　术后禁房事2个月。
5. TCRE术的评价

　　纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRE只要病例选择恰当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%。