急性下腹疼痛的鉴别诊断
 
    急性下腹疼痛是妇产科急症常见的主诉，其原因有下列几种：①腹腔内出血：如异位妊娠（也称宫外孕）等；②肿瘤蒂扭转、破裂或变性等；③盆腔器官的急性感染；④经血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手术后宫颈、宫腔粘连等；⑤子宫异常收缩：如痛经、子宫腺肌症等。

    (一)由腹腔内出血引起的下腹疼痛  临床表现随出血量的多少及出血速度的快慢而不同。如果出血量少、出血速度缓慢，腹痛常局限于下腹部的一侧，且血液积聚于子宫直肠陷凹处，可引起直肠刺激症状、肛门坠痛等，血压及脉搏常无明显的变化，可发生于输卵管妊娠流产。如果出血量多、出血速度快，血液迅速波及全腹腔而引起全腹疼痛；若血液流到上腹部，刺激膈肌，即可引起肩痛及两肋胀痛，常伴有重度贫血及休克，可发生于异位妊娠（也称宫外孕）破裂、恶性葡萄胎或绒毛膜癌病变穿透子宫，刮宫等操作失误致子宫穿孔累及大血管等。

。  (二)由于肿瘤蒂扭转、破裂或变性引起的下腹疼痛  患者多有腹内肿块史，或有反复发生局限性腹痛，遂后自然缓解的历史。如果于急剧改变体位，突然在下腹部一侧发生剧烈疼痛，继而呈持续性绞痛，或伴有恶心、呕吐等消化道症状，或偶因再改变体位而使疼痛自然缓解者，可能为卵巢肿瘤或浆膜下子宫肌瘤蒂扭转所致。如果突然引起全腹性剧痛，出现腹部移动性浊音，原有的肿块明显缩小，应考虑卵巢囊肿破裂。

    此外，卵巢癌穿破包膜范围不大时，亦可引起局部性腹部疼痛。子宫肌瘤发生红色变性时也可引起剧痛，尤以子宫肌瘤合并妊娠时常见。

    (三)因急性炎症引起的下腹疼痛  患者多有引起生殖道感染的诱因或病史，如产后．流产后、手术后或卵巢囊肿扭转后继发感染等，常伴有发热，中性粒细胞增高以及全身中毒症状。

    (四)急性下腹痛的诊断遇有下腹痛时，详细询问病史、检查腹部及内生殖器，结合辅助检查。常可明确诊断。

    1．病史询问

    (1)腹痛的原因：生育年龄妇女，停经后出现阵发性下腹坠痛，可见于流产、早产或临产；妊娠晚期腹部外伤或有妊娠高血压综合征史出现腹痛者，应考虑胎盘早期剥离；体位改变后出现腹痛，多见于肿瘤蒂扭转；子宫肌瘤合并妊娠，在妊娠期或产褥期出现剧烈下腹痛，应考虑肌瘤红色变性；分娩过程中，产程延长，出现剧烈腹痛，应考虑子宫先兆破裂或破裂；恶性葡萄胎或绒毛膜癌患者，突然出现下腹剧痛，应考虑子宫穿孔；卵巢肿瘤在妇科检查中，突然出现腹痛，应考虑肿瘤破裂；安放、取出宫内节育器或人工流产时，突然出现下腹部剧痛，应考虑子宫穿孔等等。临床上仍有许多腹痛原因不明，也有许多腹痛非妇产科疾病引起。

    (2)腹痛发作时间：有的腹痛具有一定的发作时间，但大多数腹痛无规律性。经期出现腹痛多为痛经或子宫内膜异位症；两次月经中间的腹痛多为排卵痛；有周期性的腹痛，但无月经来潮，应考虑经血潴留或人工流产术后宫颈、宫腔粘连。

  (3)腹痛的部位  下腹正中痛多见子宫性腹痛；下腹一侧痛多见附件疾病，如肿瘤扭转，破裂，异位妊娠（也称宫外孕）流产或破裂；下腹两侧或全腹痛，多见炎症性痛。

   (4)腹痛的性质  腹痛有急性或慢性腹痛，急性腹痛常见有痛苦病容，慢性腹痛多无明显痛苦病容。持续性腹痛多为炎症；阵发性坠痛多为子宫收缩；撕裂样疼痛常由异位妊娠（也称宫外孕）破裂引起：剧烈的腹痛可见于肿瘤蒂扭转；阵发性下腹坠痛伴阴道排液，排液后疼痛自行消失，多为输卵管肿瘤引起。  

(5)疼痛并发症状及放射痛  疼痛时伴恶心、呕吐多为肿瘤扭转；疼痛并发内出血症状，甚至出现失血性休克，应考虑异位妊娠（也称宫外孕）流产或破裂，子宫穿孔或破裂，肿瘤破裂等；疼痛并发腰骶部痛多为宫颈或子宫疾病引起；疼痛并有畏寒，发热，多为炎症引起；疼痛并发恶液质，则应考虑晚期癌瘤。

    下腹痛向肛门部放射，多为内出血引起；放射至肩部可为内出血刺激膈肌引起；放射至大腿处，常为晚期癌瘤侵犯骨盆壁、闭孔神经，引起坐骨神经痛。

    询问腹痛病史时，尚需注意腹痛与阴道出血有无关系，既往有无同样发作史，有无盆腔与腹腔手术史；腹痛与白带增多的关系。

    2．检查

    (1)一般检查包括血压、脉搏、呼吸、体温、面容，心肺等检查。

    (2)腹部检查  患者取仰卧位，进行望、触、叩、听诊检查。望诊时需注意腹部形态，妇产科方面以腹部膨隆为多见，若为腹水，则腹部形似蛙腹，腹部膨隆以两侧为主；若为卵巢肿瘤引起，则腹部膨隆以中央隆起为主；若为妊娠子宫，则子宫轮廓明显，宫底处如球形；双角子宫宫底部呈马鞍形，单角子宫则宫底偏向一侧突出。触诊应检查腹肌紧张度，有无压痛及反跳痛，有无肿块。盆腔炎症特别是盆腔腹膜炎时，检查腹肌紧张，有明显的压痛及反跳痛；内出血时，腹肌紧张不显著，腹部压痛点往往是病变所在处，如炎症处、异位妊娠（也称宫外孕）破裂处、卵巢肿瘤蒂扭转、肿瘤破裂或穿破处；妊娠子宫破裂处，每于腹壁下方可清楚地触到胎儿，子宫往往于胎儿之一侧。此外，尚需常规检查肝、脾等。叩诊时应区别肠管鼓响所在处及有无移动性浊音，尤其在鉴别巨大卵巢肿瘤与腹水时常用，前者肠管往往被肿瘤挤在腰肋部，叩诊时该区可呈鼓响：后者由于肠管漂浮于腹水中，往往在腹中部呈现鼓响区。听诊则用于听胎心音、肠鸣音等。

(3)肛诊、双合诊、三合诊检查检查阴道穹窿有无饱满及触痛，宫颈有无举痛及移动痛，盆腔有无肿块及压痛，附件有无增厚及压痛。  

 3．辅助检查疑诊由腹腔内出血引起的腹痛，可通过腹腔穿刺、后穹窿穿刺或B型超声诊断仪协助诊断。如穿刺出不凝固血液，应考虑异位妊娠（也称宫外孕）所致的出血；如疑诊肿瘤穿破的出血，应作涂片检查找恶性瘤纽胞；如为脓性液体应考虑脓肿或化脓性盆腔炎或腹膜步。疑诊肿瘤蒂扭转引起的出血，通过B型超声诊断仪多可协助诊断。如为炎症引起的腹痛，可通过末梢血白细胞检查协助诊断。此外，也常应用腹腔镜检查、妊娠试验，X线检查及诊断性刮宫等。
  （武警北京市总队第二医院妇科.宫腔镜中心供稿）